Руководителю ____________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – Фонд))

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными факторами

Сведения о страхователе: __________________________________________________
         (полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:

										/											

ИНН

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. № 580н, прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер), согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в
_____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы: 
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 201_ году;
2) копия плана мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников на 201_ год;
3) _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):

на личном приеме 
			
с использованием средств почтовой связи 
			
в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (в случае если заявление было направлено в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»)

___________________________________   ______________   _________________________
(наименование страхователя)				(подпись)				(ФИО)

«___» _________________ 20___ г.
М.П.

Заявление принял ____________________________   ____________   ___________________
(ФИО)			(подпись)		         (дата приема заявления)
Штамп территориального органа Фонда,
который принял заявление